Veilig Incident Melden

Samenvatting

‘Oeps, dat was niet de bedoeling.’ Uit onderzoek blijkt dat er in de apotheek dagelijks situaties voorkomen die niet de bedoeling waren. De ene kon nog op tijd verholpen worden, van de andere had de patiënt ongemak. Kleine, alledaagse vergissingen kunnen grote gevolgen hebben, zeker in de gezondheidszorg. Waar mensen werken worden fouten gemaakt; in de gezondheidszorg zijn de gevolgen van deze fouten echter vaak groter en heftiger dan in andere organisaties.

Door (bijna-)incidenten te melden, werk je mee aan het structureel verbeteren van de kwaliteit en veiligheid voor patiënten in de apotheek. Het analyseproces van Veilig Incident Melden (VIM) vervult hierin een belangrijke rol. Uiteindelijk worden door de verbeteringen ook de resultaten van het melden zichtbaar. Het doel van een VIM-procedure is incidenten in de toekomst te voorkomen. Daarnaast draagt het implementeren van VIM bij aan een ‘open en veilige’ meldcultuur, waarin het normaal is om (bijna-)incidenten te melden, zonder dat er beschuldigend naar de melder wordt gewezen.

Hoeveel tijd ben jij kwijt met het oplossen van dingen die eigenlijk niet hadden moeten gebeuren? Het kost minder tijd en geld wanneer het in één keer goed was gegaan. Misschien baal je wel van situaties die voor de zoveelste keer misgaan?

VIM-procedure

De KNMP heeft in de Kwaliteitsindicatoren Farmacie staan dat er registratie en analyse moet plaatsvinden van incidenten waarbij patiënten daadwerkelijk onjuiste medicatie hebben ontvangen. Dit om herhaling te voorkomen.

Ook deelname aan CMR (Centrale Medicatie-incidenten Registratie) is een van de kwaliteitsindicatoren. Deelname aan CMR (www.vim-digitaal.nl) kan onderdeel zijn van VIM.

Het kan dus goed zijn dat er al een VIM-procedure is in de apotheek waar je werkt. Deze nascholing is bedoeld voor apothekersassistenten die nog niet bekend zijn met een VIM-procedure én voor apothekersassistenten die hiermee al wel bekend zijn en hun kennis over VIM willen vergroten.

Inhoud

BLOK A Definitie en analyse van VIM
A1 Wet- en regelgeving
A2 Veilig Incident Melden, wat is dat?
A3 Procedure rondom Veilig Incident Melden
A4 Proces rondom VIM

BLOK B Melden van incidenten buiten de apotheek
B1 Transmuraal incidenten melden
B2 Casuïstiek

Actie en verantwoording
Bespreking van vragen en casuïstiek
Literatuur
Overleg met collega’s en de apotheker(s)
Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’
Afsluitende toets

Auteur

Petra Wiersma is praktijkverpleegkundige. Zij is werkzaam in huisartsenpraktijk Zuyderhart en in huisartsenpraktijk Blanker & Thiele/Brand-Piek. Beide huisartsenpraktijken zijn gevestigd in Zwolle.
Belangenconflicten: geen.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma

Algemeen leerdoel: na afronding van deze nascholing ben je beter op de hoogte van wat Veilig Incident Melden inhoudt. Je weet hoe de procedure rondom VIM verloopt en dat VIM bedoeld is om van fouten te leren om ze vervolgens te voorkomen. Ook leer je dat het mogelijk is buiten de apotheek (transmuraal) een melding te doen, bijvoorbeeld wanneer er medicatie ontbreekt in een ontslagbrief vanuit het ziekenhuis of essentiële informatie op een recept. Ook kan het gaan om miscommunicatie tussen apotheek en huisartsenpraktijk of tussen apotheek en specialist.

Dit leerdoel bereik je na afronden van deze nascholing doordat je:

weet wat een (bijna-)incident is en wanneer je dit moet melden;
bekend bent met de achtergrondinformatie over de aanleiding en het belang van VIM;
weet wat de belangrijke oorzaken van incidenten zijn;
aan de hand van een voorbeeld een VIM stapsgewijs kunt analyseren;
hoe je de patiëntveiligheid blijvend kunt verbeteren.