Samenvatting
‘Oeps, dat was niet de bedoeling.’ Uit onderzoek blijkt dat er in de huisartsenpraktijk dagelijks situaties voorkomen die niet de bedoeling waren. De ene kon nog op tijd verholpen worden, van de andere had de patiënt ongemak. Kleine, alledaagse vergissingen kunnen grote gevolgen hebben. Zeker binnen de gezondheidszorg. Waar mensen werken worden fouten gemaakt, maar in de gezondheidszorg zijn de gevolgen van deze fouten vaak groter en heftiger dan in andere organisaties.
Door (bijna-)incidenten te melden, werk je mee aan het structureel verbeteren van de kwaliteit en veiligheid voor patiënten in een huisartsenpraktijk. Het analyseproces van Veilig Incident Melden (VIM) heeft hierin een belangrijke rol. Uiteindelijk zullen door de verbeteringen ook de resultaten van het melden zichtbaar worden. Het doel van een VIM-procedure is incidenten in de toekomst te voorkomen. Daarnaast draagt het implementeren van VIM bij aan een ‘open en veilige’ meldcultuur, waarin het normaal is om (bijna-)incidenten te melden, zonder dat er beschuldigend naar de melder wordt gewezen.
Aantal incidenten
In 2009 werd in de regio Utrecht het Spiegelproject gepresenteerd. In de periode ervoor werd Veilig Incident Melden ingevoerd bij een huisartsenpost en vijf gezondheidscentra. Per 100 000 contacten kwamen 152 incidentmeldingen voor. Gemiddeld één incident per week. Veruit de meeste incidenten werden gemeld over registratie/administratie en receptgerelateerde aspecten.
Hoeveel tijd ben jij kwijt met het oplossen van dingen die eigenlijk niet hadden moeten gebeuren? Het kost minder tijd en geld wanneer het in één keer goed was gegaan. Misschien baal je wel van situaties die voor de zoveelste keer misgaan?
VIM-procedure
Ruim 70% van alle Nederlandse huisartsen werkt in een praktijk die via de NHG-praktijkaccreditering (NPA) een NPA-keurmerk heeft ontvangen. In de kwaliteitsnormen van de praktijkaccreditatie wordt verplicht gesteld dat er in elke huisartsenpraktijk een procedure is voor het melden, registreren, analyseren van incidenten en daarna het nemen van verbetermaatregelen en het borgen van genomen maatregelen. Tijdens de audit is hier ook aandacht voor.
Ook de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht huisartsenpraktijken een systeem voor veilig melden van incidenten te hebben. Daarin wordt vrijgelaten hoe de huisartsenpraktijk dit organiseert.
Elke huisartsenpraktijk is dus de verplicht een VIM-procedure te hebben. Deze nascholing is bedoeld om doktersassistenten meer vertrouwd te maken met VIM én voor doktersassistenten die hiermee al wel bekend zijn en hun kennis over VIM willen vergroten.
Opbouw
Deze nascholing over VIM is opgebouwd uit verschillende onderdelen. De nascholing begint met enige wet- en regelgeving waarmee je te maken hebt bij een VIM. Daarna gaan we in op wat nu precies een VIM is. Vervolgens kijken we naar de procedure rondom een VIM. Dit wordt gevolgd door een uitwerking van de manier waarop je een VIM analyseert. BLOK A sluit af met een aantal tips.
BLOK B gaat in op transmuraal incidenten melden en laat zien wat de meerwaarde kan zijn van multidisciplinair incidenten bespreken. BLOK B sluit af met casuïstiek.
VIDEO: https://player.vimeo.com/video/181925380
Accreditatie
Deze nascholing is voor 3 punten geaccrediteerd. Je krijgt de punten toegekend als je de toets succesvol (minimaal negen van de veertien vragen goed) hebt afgerond.
Inhoud
BLOK A Definitie en analyse van VIM
A1 Wet- en regelgeving
A2 Veilig Incident Melden, wat is dat?
A3 Procedure rondom Veilig Incident Melden
A4 Proces rondom VIM
BLOK B Melden van incidenten buiten de praktijk
B1 Transmuraal Incidenten Melden
B2 Casuïstiek
Auteur
Petra Wiersma is praktijkverpleegkundige. Zij is werkzaam in huisartsenpraktijk Blanker & Thiele en bij Brand Schönbeck huisartsen. De huisartsenpraktijken zijn gevestigd in Zwolle.
De auteur heeft geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangt geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en heeft geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.
Doelstellingen
Na het doornemen van dit programma:
- weet je wat een (bijna-)incident is en wanneer je dit moet melden;
- ben je bekend met de achtergrondinformatie over de aanleiding en het belang van VIM;
- weet je wat de belangrijke oorzaken van incidenten zijn;
- kun je aan de hand van een voorbeeld stapsgewijs een VIM analyseren;
- weet je hoe je de patiëntveiligheid blijvend kunt verbeteren.
