Veilig Incident Melden

Samenvatting

‘Oeps, dat was niet de bedoeling.’ Uit onderzoek blijkt dat er in de apotheek dagelijks situaties voorkomen die niet de bedoeling waren. De ene kon nog op tijd verholpen worden, van de andere had de patiënt ongemak. Kleine, alledaagse vergissingen kunnen grote gevolgen hebben, zeker in de gezondheidszorg. Waar mensen werken worden fouten gemaakt; in de gezondheidszorg zijn de gevolgen van deze fouten echter vaak groter en heftiger dan in andere organisaties.

Door (bijna-)incidenten te melden, werkt u mee aan het structureel verbeteren van de kwaliteit en veiligheid voor patiënten in de apotheek. Het analyseproces van Veilig Incident Melden (VIM) vervult hierin een belangrijke rol. Uiteindelijk worden door de verbeteringen ook de resultaten van het melden zichtbaar. Het doel van een VIM-procedure is incidenten in de toekomst te voorkomen. Daarnaast draagt het implementeren van VIM bij aan een open en veilige meldcultuur, waarin het normaal is om (bijna-)incidenten te melden, zonder dat er beschuldigend naar de melder wordt gewezen.

Hoeveel tijd bent u kwijt met het oplossen van dingen die eigenlijk niet hadden moeten gebeuren? Het kost minder tijd en geld wanneer het in één keer goed was gegaan. Misschien voelt u zich gefrustreerd als een incident herhaaldelijk optreedt?

VIM-procedure

De KNMP heeft in de Kwaliteitsindicatoren Farmacie staan dat er registratie en analyse moet plaatsvinden van incidenten waarbij patiënten daadwerkelijk onjuiste medicatie hebben ontvangen. Dit om herhaling te voorkomen.

Ook deelname aan CMR (Centrale Medicatie-incidenten Registratie) is een van de kwaliteitsindicatoren. Deelname aan CMR (www.vim-digitaal.nl) kan onderdeel zijn van VIM. Het kan dus goed zijn dat er al een VIM-procedure is in de apotheek waar u werkt. Deze nascholing is bedoeld voor apothekers die nog niet bekend zijn met een VIM-procedure én voor apothekers die hiermee al wel bekend zijn en hun kennis over VIM willen vergroten.

Opbouw

Deze nascholing over VIM is opgebouwd uit verschillende onderdelen. De nascholing begint met enige wet- en regelgeving die geldt bij VIM. Daarna wordt ingegaan op wat nu precies een VIM is. Vervolgens kijken we naar de procedure rondom een VIM. Dit wordt gevolgd door een uitwerking van de manier waarop een VIM wordt geanalyseerd. Blok A sluit af met een onderdeel over de implementatie van de VIM.

Blok B gaat in op transmuraal incidenten melden en laat zien wat de meerwaarde kan zijn van multidisciplinair incidenten bespreken. Dit blok sluit af met casuïstiek.

Accreditatie

Dit programma is voor farmaceutisch consulenten onder ID 360389 geaccrediteerd voor 4 uur. Deze accreditatie geldt tot
12-07-2021.

Over de auteurs

Petra Wiersma is praktijkverpleegkundige. Zij is werkzaam in de huisartsenpraktijk Blanker & Thiele en Brand-Piek gevestigd in Zwolle. Daarnaast werkt ze als consulent chronische zorg bij HOOG/HRA in Apeldoorn.

Marc de Leeuw (1981) studeerde farmacie aan de Universiteit Utrecht. Hij behaalde het apothekersdiploma in 2005. Na zijn afstuderen werkte hij enkele jaren in verschillende openbare apotheken, waarna hij aan de slag ging als apotheker/redacteur bij het Pharmaceutisch Weekblad. Vervolgens werkte hij bij het Geneesmiddel Informatie Centrum (GIC) aan het opstellen van doseringsadviezen voor specifieke patiëntenpopulaties zoals dialysepatiënten, patiënten met morbide obesitas en patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Naast zijn werk bij het GIC specialiseerde hij zich in het schrijven van nascholingen en (medische) artikelen. Sinds juni 2019 richt hij zich volledig op het schrijven van nascholingen en (medische) artikelen als
freelance medisch redacteur.

Belangenconflict: geen.

Inhoud

BLOK A Definitie, analyse en implementatie van VIM
A1 Wet- en regelgeving
A2 Veilig Incident Melden, wat is dat?
A3 Procedure rondom Veilig Incident Melden
A4 Proces rondom VIM
A5 Implementatie van VIM

BLOK B Melden van incidenten buiten de apotheek
B1 Transmuraal incidenten melden
B2 Casuïstiek

Actie en verantwoording
Nadere bespreking van vragen en casuïstiek
Literatuur
Opdrachtblad ‘Invoering in de apotheek’
Farmaceutische patiëntenzorg (FPZ)
Afsluitende toets

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma

Na afloop van deze nascholing:

weet u hoe de procedure rondom VIM verloopt en dat VIM bedoeld is opdat u van fouten kunt leren om ze vervolgens te voorkomen;
weet u dat het mogelijk is buiten de apotheek (transmuraal) een melding te doen, bijvoorbeeld wanneer er medicatie ontbreekt in een ontslagbrief vanuit het ziekenhuis of essentiële informatie op een recept;
weet u wat een (bijna-)incident is en wanneer u dit moet melden;
kent u de achtergrondinformatie over de aanleiding en het belang van VIM;
weet u wat de belangrijke oorzaken van incidenten zijn;
kunt u een VIM aan de hand van een voorbeeld stapsgewijs analyseren;
weet u hoe de implementatie van VIM kan plaatsvinden;
weet hoe u de patiëntveiligheid blijvend kunt verbeteren.